中医对新冠肺炎无症状感染者的认识
2020-06-20

    自古以来,在疫病流行时期,无症状感染者早已有之。明代医家吴又可在《温疫论·下卷·统论疫有九传治法》中谓:“盖温疫之来……入于膜原,伏而未发,不知不觉。”《温疫论·上卷·原病》中言:“其感之深者,中而即发,感之浅者,邪不胜正,未能顿发。”所谓“伏而未发”“未能顿发”,即是指感受疫邪之后,未能及时出现相关症状,相当于现代所说的无症状感染者。联系现代临床实际,不少传染性疾病,如乙型肝炎,大多感染者可较快显露临床症状,但也有些感染者理化检查已呈阳性,但病人无明显不舒,一如常人,这些人被称为“病毒携带者”,具有传染性。
  对于新冠肺炎,有专家认为其病潜伏期为0~14天,大部分为3~7天,大多数病例潜伏期过后即出现发热、咳嗽、咽痛等可自我感知或可识别的症状与体征,但也有部分病例潜伏期已过或更长时间未能出现相关的症状,而核酸等检查则呈阳性。对于这类人群,已引起医学界的广泛关注和高度重视。此类患者由于其传播隐匿性,给筛选和防控带来了严重挑战。我国已将无症状感染者摆在防控疫情的重要位置,但任重而道远。兹从中医温病学角度,谈谈中医药对新冠病毒无症状感染者的认识和干预对策,就正于同道。
原因分析
“伏气温病”观
    《黄帝内经》早就提出了“伏气”学说,认为机体感受外邪后可即时发病,亦可逾时而发,后者是指邪气伏于体内,越一季度或更长时间而发的疾病,就温病而言,即“伏气温病”。《素问·生气通天论》和《素问·阴阳应象大论》均有“冬伤于寒,春必病温”的论述,这是“伏气温病”观的渊薮,后世医家多宗之。
  
    对于邪伏部位的问题,历代诸家看法不一,归纳起来主要有四种观点:王叔和认为是邪伏肌肤;喻嘉言、张路玉、柳宝诒等均主张邪伏少阴;吴又可、俞根初等主张邪伏膜原;张锡纯则提出邪伏三焦脂膜。由于伏邪部位有深浅,因此出现症状亦有迟早,一般来说,邪伏部位浅则发作较早,邪伏部位深则发作较迟。联系新冠病毒无症状感染者,我们若从中医传统的伏气学说来认识,似属“伏气温病”范畴,于是短期未能出现症状,当机体的抗病能力增强,是以达邪外出,或新感触动伏邪,则可出现临床症状,病情一般不轻,很值得我们注意。
  这里需要说明的是,中医所谓“伏气”,与西医所说的“潜伏期”,似有类似之处,但不能将两者等同认识,中医“伏气”学说是古人临床实践上升到理论的结晶,有它自身的特色和优势,其实质有待深入探讨和研究。
“邪毒微甚”说
  中医学认为,疫病的发生,是内外因共同作用的结果,虽然正气起着主导性作用,但邪气也是不可或缺的条件,而邪之微甚,关乎病情的轻重缓急,或症状发作与否。一般来说,感邪甚者,病情较重较急,感邪微者,病情较轻较缓,甚至不足以显露症状,或者正气将邪毒迅速消灭,症状无由而生。早在400多年前,吴又可《温疫论·下卷·论轻疫误治每成痼疾》对无症状感染者就有精辟的论述,指出疫邪“有感之浅者……证候不显,多有不觉其为疫也。”“所感之气薄……饮食不绝,力可徒步,又焉得知其为疫也。”言下之意,感邪轻微者,可不出现症状。如此远见卓识难能可贵,读后令人叫绝。同时他还告诫此等病例,医者必须仔细辨识,及时予以治疗,否则会贻误病情,造成“痼疾”等不良后果。对照新冠病毒感染者症状的发作,同样存在着上述情况,尤其是对感染病毒而无症状者,应如是观。
“体病相关”论
  体质与疾病的关系极为密切,掌握机体的体质状况,对于探求病因、寻找病位、分析病机、掌握病势、推测预后,有十分重要的意义。就疫病发生而言,尽管机体的内因(包括体质状况)常起着主导作用,但当某种致病因素超越人体防御力量时,外因就能起到致病的关键作用,如强烈的传染病流行时,有些人体质虽然强健,也难免被病邪所侵袭而发生疾病,更何况体质素弱或原有其他疾病者。
  至于感染者是否出现症状,我们认为由于体质与疾病的传变和转归关系至密,因此当病邪侵入人体时,不同体质可出现不同的临床表现。吴又可《温疫论·下卷·知一》曾以醉酒为例,形象地比喻体质与疾病表现的关系,尝谓:“邪之着人,如饮酒然。凡人醉酒,脉必洪而数,气高身热,面目皆赤,乃其常也。及言其变,各有不同:有醉后妄言妄动,醒后全然不知者;有虽沉醉而神思终不乱者;醉后应面赤而反刮白者;应痿弱而反刚强者;应壮热而反恶寒而战栗者;有易醉易醒者;有难醉而难醒者;有发呼欠及喷嚏者;有头眩眼花及头痛者。因其气血虚实之不同,脏腑禀赋之各异,更兼过饮少饮之别,考其情状,各自不同,至于醉酒则一也。”这里似乎可补充一句“有醉后一如常人者”。吴又可这段话,惟妙惟肖地比喻了病邪作用于人体后,其临床表现与人体的气血盛衰,体质强弱有莫大的关系。有鉴于此,我们认为新冠病毒无症状感染者,之所以“无症状”,这显然与受感染者“脏腑禀赋”以及“感邪轻重”等因素有关。
  值得指出的是,所谓“无症状”,只是相对而言的。中医对症状的认识,除了自我感知的症状外,还包括“四诊”的其他方面,如舌、脉表现等。运用中医的诊断方法,也许会对“无症状”有客观、全面的认识,从而为临床辨证施治提供依据。
干预对策
辨病辨证施治结合
    新冠病毒肺炎是西医病名,属中医“瘟疫”范畴。中医学对疫病的治疗,首先必须予以精准的辨证,区分其不同类型,如寒疫、热疫、湿热疫等,才能有的放矢给予治疗,立法处方用药始有依据。随着医学的发展,现代不少学者强调提出要“辨病辨证施治结合”,即将西医的病症与中医的证情有机结合进行治疗,实践证明这对深化疾病本质的认识,提高临床疗效很有裨益。以新冠肺炎为例,西医诊断方法已经明确,即使无症状感染者,确诊亦不困难;而中医常有无症可辨之憾,其实“无症状”并非绝对的,这点上文已经谈及。国家和各地出台的诊疗方案,大多采取辨病辨证结合治疗模式,如连花清瘟胶囊,方中板蓝根、贯众等品是针对病毒而设,余药均有清热解毒、宣肺泄热的作用,确是一个辨病辨证结合施治的良方。当然,治疗新冠病毒肺炎这方面的方药,还有待进一步发掘与创新。
  
扶正固本透邪外出
  此法应用广泛,我们认为更适合于“无症状感染者”。前文已谈到,之所以无症状,这与机体的免疫力有很大关系。中医扶正固本方药,大多具有提高和调节机体免疫功能的作用,正胜则邪却,故能促使潜伏在体内的邪毒彻底得以消除,就新冠肺炎无症状感染者来说,检测指标可由阳转阴,从而恢复健康,这是最好的结局。另一方面,潜伏体内的病邪须要外透,自里达外,由深入浅,使之出现临床症状,以利于辨证施治,所以古人治疗伏气温病,往往于扶正方药中,配伍清透之品,如清代柳宝诒治伏气温病常以古方黑膏汤化裁,处方用生地配豆豉,玄参配青蒿,养阴透邪并举,意即在此。国医大师张镜人辨治伏气温病,亦宗此法。
调整改善偏颇体质
  基于体质与发病、病情发展和转归等关系密切,我们认为在新冠肺炎防控中,调整改善偏颇体质是重要的一环。首先从“治未病”角度来分析,本病的预防乃长远之计,根本之策。异常体质如湿热质、痰湿质、气虚质、阴虚质等人群,因其体内阴阳偏颇,易感病邪是不言而喻的,所谓“邪之所凑,其气必虚”是也。既病之后,其传变和转归与患病机体的体质关系亦大,诚如《医宗金鉴·伤寒心法要诀·伤寒传经从阳化热从阴化寒原委》所说:“人感受邪气虽一,因其形藏不同,或从寒化,或从热化,或从虚化,或从实化,故多端不齐也。”“形藏”者,体质也。正因为如此,我们在防治新冠肺炎包括无症状感染者时,应高度重视中医体质养生保健,调整改善偏颇体质。如湿热体质,宜甘露消毒丹(又名普济解疫丹);气虚体质,当推玉屏风散、补中益气汤;阴虚体质,大补阴丸、六味地黄丸较为适宜。同时还需配伍排毒解毒之品,体病兼治,最大限度地缩短病程,减少危重症的发生,使无症状感染者始终不出现症状,直至痊愈。观当今国家和各地出台的本病诊疗方案,大都强调因人因地因时制宜,灵活变通,避免胶柱鼓瑟,刻舟求剑,确是十分恰当的。
专病专药开发研究
  所谓“专病专药”是指针对某种病症的特异治疗方药。当前西医很强调研制新冠肺炎的特效药物,毋庸置疑。中医自古迄今,对此亦十分重视,如明代温疫大家吴又可早有“一病只有一药之到病已”的期盼。在中医古籍中,不乏此类方药的记述,如治瘿瘤之用海藻、昆布,治夜盲之用羊肝,治痢疾之用白头翁汤、鸦胆子,治疟疾之用七宝饮,治大头瘟之用普济消毒饮等,其特点是针对性强,疗效显著。现代治疟良药青蒿素的开发成功,更说明专病专药研制的重要性。其实专病专药的疗法与辨证论治并不矛盾,两者会起到相辅相成、相得益彰的作用。今后,我们需加强这方面的研究和开发工作,希冀进一步提高临床疗效。
  总之,中医药干预包括新冠肺炎在内的急性传染病,大有作为,前景十分广阔,必将对人类的卫生保健事业,作出更大的贡献,对此我们充满信心。(陈永灿 庄爱文 白钰 范天田 浙江省中医药研究院)(浙江省中医药研究院盛增秀指导)